民  族

出生日期

政治面貌

入学日期

专  业

学  制

证件类型

证件号码

毕业单位

毕业专业

籍    贯

省（直辖市、自治区）      县（市、区）

现家庭详细

通讯地址

地址：

邮编

家庭电话

何时、何地、

何原因受过何种奖励

何时、何地、

何原因受过何种处罚

婚否？对方姓名、政治面貌、现在何处？任何职务？

有何业余爱好或者专长，获得证书或荣誉称号

家 庭 主 要 成 员

姓  名

与本人关系

在何单位工作、任何职务

联  系 电 话

该生为河北地质大学全日制国家统招硕士研究生。

                                    研究生学院公章

                                    年   月  日